荆州市大学生就医意向调查表
亲爱的同学：
你好！我们是长江大学医学院的学生。为了更好的了解在校大学生的就医意向，我们设计了这个问卷。本问卷不记名，仅为我们的学习提供参考，保证对所填写资料予以保密。请在被选答案上画“√”，或用汉字填写。谢谢合作！
性别：□男 □女 专业：__________ 籍贯_________
年级：□本科一年级
□本科二年级 □本科三年级
□专科一年级 □专科二年级 □专科三年级 其他（请说明）______
户口性质： □城镇 □乡村 其他（请说明）___________
家庭人均月收入：□2000元以下 □2000─3000元 □3000─4000元
□4000─5000元 □5000元以上
你的月平均支出：□300元以下 □300─500元 □500─1000元
□1000─1500元 □1500元以上
1.上学期你的医疗费用支出占该学期生活费的比例？（包括门诊和自购药）
A．0─5% B.5%─10% C.10%─30% D.30%─50% E.50%以上
2.你患病时首选哪种就医方式？
A到药店自购药品 B.在校医院治疗 C在附近门诊 D到大型综合医院就诊
E自己忍忍就好 F其他（请说明）___________
3.你对去医院的态度是？
A太贵了能不去就不去 B没有大病不会去 C只要身体不适就会去
D会定期去做身体检查 E.其他___________
4.你有没有医保？（如果选B请跳到第6题）
A有 B没有
5.你的医保类型？
A新农村合作医疗保险 B城镇职工医疗保险C城镇居民医疗保险 D商业保险 E不知道 F其他（请说明）______________
6.你在选择到医院看病时，主要考虑哪些因素？（可多选）
A医疗机构的服务态度 B医疗机构的医疗设施 C自身的经济状况 D医疗机构的医疗技术 E方便程度
F.医保限制 G.其他（请说明）___________
7.你主要通过什么方式获取医疗保健知识？（可多选）
A朋友及家人的告知 B医护人员的宣教 C学校的健康宣教
D电视、广播的宣传 E网络、报刊等途径
F其他途径（请说明）____________
8.除医疗保险之外你个人支付医疗费用的来源？
A自费 B学校补助 C社会慈善机构的捐助 D.其他（请说明）________
9.学校开展健康宣教活动的频率？
A.1次∕月 B.1次∕学期 C.2次∕学期 D.1次∕年 E.2次∕年F其他___
10．你参加与健康有关活动的频率？
A ____次∕周 B.____次∕月 C偶尔 D从不
11.你认为学校及相关部门在大学生就医及健康行为方面可以做哪些工作？
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